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ファックス注文
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| ご注文商品名 | 単価 | 個数 | 価格 |
| １、 | 円 | 袋 | 円 |
| ２、 | 円 | 袋 | 円 |
| ３、 | 円 | 袋 | 円 |
| ４、 | 円 | 袋 | 円 |
| ５、 | 円 | 袋 | 円 |
| 合計額 円 |
希望箇所を ○ で囲んでください。
| お支払方法 | 【銀行振込】【郵便振替】【代金引換】【イーバンク】【ジャパンネットバンク】 ●３千円未満は送料３００円●３千円以上で送料無料●代金引換の場合は手数料２５０円別途。７０００円以上は手数料無料●銀行振込手数料はお客様ご負担。●７０００円以上は代引のみ。●イーバンクとジャパンネットバンクはネット口座をお持ちの方のみ選択可 |
| 配達時間指定 | 【指定しない】、【午前】、【午後】、【夕方】、【夜間】 ★２６００円未満は指定できません。 |
| 配達日指定 | 【指定しない】 【指定する】 月 日 ★２６００円以上でご注文日から５日後以降可能。 |
| 当ショップでのご注文回数 | 初回 ２回目 それ以上 |
| ご注文主様 発送先住所 （必須） |
〒 |
| 氏名（必須） | 様 |
| ご連絡ＯＫのＴＥＬ（必須） | ＞ |
| ご連絡ＯＫのＦＡＸ | ＞ |
| ご連絡ＯＫのメールアドレス | ＞ |
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| ゴーヤ茶ダイエット。熊本県産のゴーヤのみを使用しております。そのゴーヤを種子ごと丸ごとスライス・乾燥したものを微粉末にしたものがこのサイトで紹介しているゴーヤ茶です。 |
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